история офтальм К.Н.К



ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет

Минздрава России

 

 

Заведующий кафедрой

глазных болезней:

к.м.н. Сахнов С.Н.

Преподаватель:

ассистент кафедры

Калинина Н.Ю.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

         

Диагноз при поступлении:

Основной:

OD: Артифакия.

OS: Осложненная катаракта

Сопутствующий:

OD: Миопия стаб. высокой степени. Астигматизм миопический.

OS: Миопия стаб. высокой степени. Астигматизм миопический.

 

Диагноз при выписке:

Основной:

OD: Артифакия.

OS: Осложненная катаракта.

Сопутствующий:

OD: Миопия стаб. высокой степени. Астигматизм миопический. ПХРД.

OS: Миопия стаб. высокой степени. Астигматизм миопический. ПХРД.

 

Куратор:

студентка 24 группы 4 курса

лечебного факультета

Карагозян Наринэ Карапетовна

Время курации:

с 1.03.2017 по 16.03.2017

 

Краснодар, 2017г.

Паспортная часть:

 

Ф.И.О. Кармокова Гашогаг Мусабиевна

Возраст: 53 года

Пол: женский

Место жительства: Кабардино-Балкарская Респ., г.Баскан, ул.Пушкина 263

Место работы: ООО «Баксанская», бухгалтер

Дата обследования: 8.02.2017г.

Клинический диагноз: Осложненная катаракта. Миопия спец. высокой степени. Артифакия. Астигматизм миопический.

Жалобы: на снижение остроты зрения

Anamnesis morbi: острота зрения снижалась постепенно.

Anamnesis vitae: Родилась в Кабардино-Балкарской Республике. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: ОРЗ, ОРВИ.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз — отрицает.

Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергический анамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

 

 

 

 

STATUS OPHTALMICUS

 

OCULUS DEXTER

 

Visus OD =0,8 ; Sph= -0,5

Рефракция: миопия спец. высокой степени

Глазная щель, глазница: глазная щель миндалевидной формы, размеры соответствуют возрастной норме. Форма орбиты обычная, при пальпации через веки её края не изменены, безболезненны.

Веки: положение век не изменено, кожа обычной окраски, эластичная, без гиперемии и признаков отека. Ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост правильный.

Слезный аппарат: область слезной железы безболезненна при пальпации, форма железы не изменена, слезные точки выражены, округлой формы, положение правильное. При надавливании на область слезного мешка выделений не получено.

Конъюктива: нормальной окраски, гладкая, увлажненная, рисунок мейбониевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко: обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры соответствуют возрастной норме, инъекций сосудов нет.

Роговица: гладкая, прозрачная, сферической формы, зеркально-блестящая, чувствительность сохранена.

Лимб: новообразования отсутствуют, дистрофических изменений нет, ширина около 1мм.

Склера: молочно-белого цвета, гладкая, сосуды не изменены.

Передняя камера: средней глубины, без сращений, влага прозрачная.

Радужная оболочка, зрачок: радужка — карего цвета, рисунок четкий. Зрачок правильной округлой формы, диаметр – 3мм., расположен правильно.

Хрусталик: форма не изменена, расположен обычно, прозрачность сохранена.

Стекловидное тело: прозрачное, помутнений нет, кровоизлияния отсутствуют.

Глазное дно: при офтальмоскопии: диск зрительного нерва имеет четкие границы, не гиперемирован. Из центра диска выходит артерия и входят вены. В центре глазного дна расположена макула в виде красного овала.

Цветоощущение: нормальная трихромазия

Темновая адаптация: не нарушена

Внутриглазное давление: пальпаторноTn.

 

 

OCULUS SINISTER

 

Visus OS = 0,01 : Sph= -15

Рефракция: миопия спец. высокой степени

Глазная щель, глазница: глазная щель миндалевидной формы, размеры соответствуют возрастной норме. Форма орбиты обычная, при пальпации через веки её края не изменены, безболезненны.

Веки: положение век не изменено, кожа обычной окраски, эластичная, без гиперемии и признаков отека. Ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост правильный.

Слезный аппарат: область слезной железы безболезненна при пальпации, форма железы не изменена, слезные точки выражены, округлой формы, положение правильное. При надавливании на область слезного мешка выделений не получено.

Конъюктива: нормальной окраски, гладкая, увлажненная, рисунок мейбониевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко: обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры соответствуют возрастной норме, инъекций сосудов нет.

Роговица: гладкая, прозрачная, сферической формы, зеркально-блестящая, чувствительность сохранена.

Лимб: новообразования отсутствуют, дистрофических изменений нет, ширина около 1мм.

Склера: молочно-белого цвета, гладкая, сосуды не изменены.

Передняя камера: средней глубины, без сращений, влага прозрачная.

Радужная оболочка, зрачок: радужка — карего цвета, рисунок четкий. Зрачок правильной округлой формы, диаметр – 3мм., расположен правильно.

Хрусталик: форма не изменена, расположен обычно, прозрачность нарушена, частичное помутнение в центре.

Стекловидное тело: прозрачное, помутнений нет, кровоизлияния отсутствуют.

Глазное дно: не определяется.

Цветоощущение: нормальная трихромазия

Темновая адаптация: не нарушена

Внутриглазное давление: пальпаторно Tn.

 

 

 

План обследования:

 

1. Визометрия с коррекцией

 

Visus OD = 0,8 ; Sph= -0,5

Visus OS = 0,01 ; Sph= -15

 

2. Тонометрия:

OD: 16мм.рт.ст

OS: 17мм.рт.ст

 

3. Исследования в боковом и проходящем свете:

При исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна серый. При исследовании с помощью бокового освещения симптом «тень от радужки»

 

4. Проба Норна:

Пациента просим посмотреть вверх и, оттянув пальцем нижнее веко, орошают область лимба на 12 часов одной каплей 0,1-0,2% раствора флюоресцеина натрия. Отмечают время образования в окрашенной слезной пленке (СП) первого разрыва.

У здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва СП составляет 10 с.

OD: Появление разрыва пленки через 9с.

   Заключение: Синдром «сухого глаза» отсутствует.

OS: Появление разрыва пленки через 9с.

   Заключение: Синдром «сухого глаза» отсутствует.

 

 

 

 

5. Тест (проба) Ширмера:

Чтобы провести этот тест, необходимо взять полоску фильтровальной бумаги, загнуть ее кончик и завести за край нижнего века. На протяжении некоторого времени, которое составляет 5 минут. В норме за 5 минут пропитывается отрезок длиной не менее 15 мм.

OD: Полоска фильтровальной бумаги в течении 5 минут изменила цвет с желтого на фиолетовый на 15мм

   Заключение: Синдром «сухого глаза» отсутствует.

OS: Полоска фильтровальной бумаги в течении 5 минут изменила цвет с желтого на фиолетовый на 17мм

   Заключение: Синдром «сухого глаза» отсутствует.

 

6. Исследование бинокулярного зрения:

Медицинская сестра держит палочку или ручку в вертикальном направлении, а исследуемый – горизонтально. Ему предлагают коснуться концом горизонтальной палочки (или ручки) конца вертикальной. При отсутствии бинокулярного зрения эта проба не удается.

Заключение: касание концом горизонтальной палочки конца вертикально выполнила с первого раза и без трудностей. Зрение бинокулярное.

 

7. Тест с лиссаминовым зеленым:

Пациент смотрит вверх, прикасаемся увлажненной окрашенной частью полоски к коньюктиве или роговице. Пациент моргает несколько раз. При свете щелевой лампы изучают роговицу и конъюктиву пациента на предмет выявления окрашенных клеток. Интенсивность окрашивания оценивается в 6 полях по 3 балла. Суммарная оценка проводится по 18 бальной шкале.

OD:

   Заключение: Синдром «сухого глаза» отсутствует.

OS:

   Заключение: Синдром «сухого глаза» отсутствует.

 

 

8. Периметрия

OD                     OS

 

 

65o 47o 56o 52o 42o 60o

 

 

 

T79o               58o   N 55o 65oT

 

 

63o 66o 62o 58o

65o 59oКлинический диагноз:

 

На основании жалоб больного на низкое зрение OS, которое постепенно снижалось, на основании субъективных и объективных данных можно поставить диагноз:

OD: Артифакия

OS: Осложненная катаракта.

Сопутствующие заболевания: ПХРД, миопия высокой степени, миопический астигматизм.

 

 

 

Дифференциальный диагноз

Признак

Катаракта

Открытоугольная глаукома

Снижение зрения

Преимущественное снижение центрального зрения

Преимущественное снижение периферического зрения

Исследование при боковом освещении

Симптом «тень от радужки»

Возможно без изменений

Исследование в проходящем свете

Рефлекс с глазного дна серый

Рефлекс с глазного дна розовый

Глазное дно

Не определяется из-за помутнения хрусталика

Отмечается краевая экскавация диска зрительного нерва

ВГД

Не изменено

Повышено

Нагрузочные пробы

Отрицательные

 

Положительные

 

Эффект от назначения миотиков

Продолжающееся снижение зрения

 

Стабилизация процесса

Обратимость снижения зрения

Улучшение зрения после оперативного лечения

Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация процесса

 

 

План лечения:

Рекомендовано хирургическое лечение с применением факоэмульсификации катаракты OS и ИОЛ.

 

Рекомендации:

OD: Левомакс

OS: Офтаквикс по 1 капле 5 раз в день-5 дней, Офтальмоферон по 1капле 6 раз в день-10 дней, Зирган-гель 3 раза в день-7 дней, Солкосерил по 1 капле 4 раза в день-2 недели.

 

Прогноз:

Для трудоспособности больного прогноз благоприятный.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *